Résumé

 

La présente conférence traite des impacts sociaux, cognitifs et affectifs de la psychose. Des résultats d'une étude menée auprès d'adultes psychotiques dans un contexte de post-hospitalisation sont mis en relation avec des observations cliniques effectuées auprès de résidents de la Communauté thérapeutique La Chrysalide. Notre grille d'analyse permet d'illustrer deux niveaux : 1) les impacts tels que rapportés par les participants (discours sur la maladie), et 2) les impacts comme ils se manifestent au sein du discours (maladie dans le discours). Nous discutons de l’importance de considérer le point de vue subjectif dans la lecture de ces impacts. Des pistes d’intervention sont évoquées afin de favoriser l’émergence du sujet.

 

 

 

Mise en contexte théorique et méthodologique

 

Cette présentation puise à deux sources. D’abord, dans un projet initié par mon collègue Yves Lecomte, en 2004, et que ma collègue Élise Bourgeois-Guérin ainsi que moi-même avons récemment repris, en 2013. Notre analyse porte sur les impacts, de même que sur les stratégies d’adaptation déployées par des adultes psychotiques dans un contexte de post-hospitalisation. Le contenu des entretiens a été analysé en suivant une double perspective cognitive et psychodynamique, c’est-à-dire que nous avons mis en relation les stratégies de coping employées par les participants avec les mouvements psychiques sous-jacents qui sont à l’œuvre dans leur processus d’adaptation.

 

L’échantillon total de cette étude compte 45 participants. Puisque notre analyse est inachevée, les observations dont il sera question aujourd’hui concernent 15 de ceux-ci. Afin de brosser un portrait sommaire de ces participants, mentionnons qu’il s’agit d’hommes et de femmes, et que l’âge moyen est d’environ 32 ans; la plupart sont célibataires, peu scolarisés et sans emploi. Trois entretiens dirigés, à intervalle de trois mois, ont été conduits auprès de chacun.

 

Ensuite, ma deuxième source repose sur mon expérience d’intervenant à la Communauté thérapeutique la Chrysalide, à Montréal, au Québec, où je travaille depuis 2008. Actuellement, quatre résidents, trois hommes et une femme, y résident. Mes observations porteront sur eux, mais aussi sur d’autres résidents auprès desquels j’ai intervenu par le passé.

 

Au cours de la présentation, par souci de clarté, je ferai référence à ma première source en parlant des APPH, c’est-à-dire des « adultes psychotiques en post-hospitalisation ». Lorsque je ferai référence aux résidents de la Communauté thérapeutique la Chrysalide, je mentionnerai simplement la Chrysalide. De plus, mon propos portera essentiellement sur les impacts de la psychose sur l’adaptation individuelle, tandis que ma collègue, Élise Bourgeois-Guérin, s’attardera aux stratégies mobilisées afin de minimiser ces impacts.

 

 

 

Modèle de la triade de Birchwood 

 

En ce qui concerne la démarche d’analyse auprès des APPH, celle-ci s’inscrit dans le courant des modèles vulnérabilité/stress, avec une emphase particulière sur le « modèle de la triade », élaboré par Birchwood et son équipe (Birchwood, Iqbal, Chadwick & Trower, 2000; Birchwood, Mason, MacMillan & Healy, 1993; Iqbal, Birchwood, Chadwick et Trower, 2000; Rooske & Birchwood, 1998). D’après ces chercheurs, il existe une relation positive entre la sévérité des idéations suicidaires et la sévérité des sentiments de piège, de perte et d’humiliation associés au fait d’avoir vécu un épisode psychotique (Iqbal et al., 2000).

 

Les questions posées afin de recueillir les propos des participants APPH sont les suivantes :

 

Piège

 

Croyez-vous que cet événement constituera un obstacle insurmontable pour vous et que vous ne pourrez pas vous en remettre mentalement et socialement?

 

Perte

 

Croyez-vous que cet événement pourrait vous empêcher de retrouver une situation semblable à celle que vous aviez avant sa survenue? (sur le plan professionnel ou scolaire, des relations sociales, des relations amoureuses, etc.). Nous voulons savoir si vous estimez que votre situation actuelle est semblable à ce qu’elle était avant cet événement, inférieure ou supérieure.

 

Humiliation

 

Croyez-vous que cet événement changera la perception des gens de votre entourage à votre égard? Pensez-vous que vous vous sentirez honteux d’avoir vécu un tel événement?

 

 

 

Contenus organisés et contenus « flottants »

 

Un de nos objectifs consistait donc à connaître l’évaluation en termes de piège, de perte et d’humiliation que l’individu fait de son épisode psychotique. Tel que précisé en début de présentation, ce projet a d’abord été mené par d’autres chercheurs que nous. Ainsi, lorsque Élise Bourgeois-Guérin et moi avons amorcé notre implication, les entrevues avaient déjà été réalisées.

 

D’emblée, nous avons fait le même constat en écoutant et en lisant les entrevues : dans de nombreux cas, l’arrimage est faible, voire absent, entre les questions posées par les intervieweures et les réponses des participants. Difficile alors d’évaluer les impacts et de recenser les stratégies. Afin de palier à ce manque d’arrimage, nous avons élaboré une grille d’analyse à deux niveaux : le premier est celui des contenus organisés, tandis que le second regroupe les contenus « flottants ». Plus précisément, les contenus organisés sont repérables lorsque le participant répond aux questions posées, donne un sens à ce qu’il vit, établit un lien entre ce qui génère de la souffrance et ce qui l’apaise, etc. Dit autrement, il s’agit de la part du sujet mobilisable pour le coping et qui témoigne des efforts de mentalisation, de rationalisation et de liaison ; le Moi parvient à jouer son rôle d’organisateur du réel. Quant aux contenus flottants, ceux-ci correspondent aux éléments déliés, désarticulés du discours, à la désaffiliation par rapport aux questions posées. Il s’agit de la part du sujet qui peine à organiser le rapport avec le monde extérieur ou à concilier, intégrer les contradictions du monde intérieur.

 

Afin de bien distinguer ces deux niveaux, je vous présenterai quelques exemples. Ceci étant dit, puisque le temps manque, je ne pourrai pas me permettre de montrer les versants organisés et flottants de chacune des trois variables de la triade ; pour les participants APPH, seule la variable perte sera abordée¹.

 

Donc, sur le versant des contenus organisés, nous retrouvons les pertes attribuées au fait d’être malade : « J’perds de l’énergie à force de fumer mes cigarettes pis toute ça. J’perds d’l’énergie, je cours pas assez, chu pu comme j’étais avant. Avant, j’étais plus sportif, je sais pas. Donc, ce qui est difficile c'est de ne plus avoir l’énergie pour être sportif

 

comme avant? C’est ça. Parce que j’veux pas rien faire aussi, c'est moi qui est de même. Y a rien qui m’intéresse comme. Chu assis dans mon p’tit un et demi chez nous pis j’fume, j’fume, j’fume jusqu’à tant que l’heure passe, jusqu’à tant que le soleil baisse ».Dans cet extrait, le participant rapporte divers symptômes négatifs de la maladie, reconnaît des pertes qui ont un impact sur sa vie : temps, énergie, motivation.

 

Chez d’autres participants, nous retrouvons plutôt une prédominance de contenus flottants : « Pourquoi les gens ont posé des micros chez vous? Parce qu’y ont fait des faits vécus avec moi. J’ai une couple de films là-dessus. Il y a des films qui ont été faits sur vous? C'est pour ça que j’ai des sous. Pis vous saviez même pas que vous faisiez un film? Non j’le savais, ben oui, j’le savais y m’avait avertie, mais moi je savais j’avais des retombées économiques, mais j’avais envoyé ça chez ma mère, j’me suis dit ma mère va me l’redonner, mais a m’a juste donné mon courrier, mais là c’était rendu grave là ». La participante rapporte une perte économique, certes, mais celle-ci s’inscrit dans le cadre d’un scénario délirant; elle est « dans » la maladie et non « à côté ». Son autocritique est nulle.

 

Bien que la présence de contenus flottants puisse refléter, dans notre perspective, d’une certaine emprise de la maladie sur le sujet, ce dernier ne semble pas en faire systématiquement l’expérience. En effet, il importe de préciser que la participante APPH dont il vient d’être question – même si son discours comporte des incohérences et qu’elle se dépeint comme une victime de son entourage malveillant – demeure proactive face à ce qui la menace, se mobilise pour régler son problème, comme en témoigne sa volonté d’entamer des démarches judiciaires afin que la vérité soit connue. Elle est aux prises avec des difficultés importantes, sans pour autant sombrer dans l’impuissance et la déprime. Le fait d’être aliénée à son délire n’est pas synonyme d’une détresse aigue et invalidante, au contraire.

 

Du côté des contenus organisés, bien qu’ils soient le signe d’un Moi capable de donner forme au réel, il arrive qu’ils nous révèlent des difficultés importantes chez le sujet. C’est entre autres le cas d’un participant APPH qui s’est senti humilié par les traitements reçus lors de son hospitalisation, notamment par le recours aux contentions, et par le fait d’avoir dû prendre une médication psychiatrique. D’une part, il craint une rechute; d’autre part, il souffre de ne pas avoir de réponse sur sa maladie, sinon qu’elle serait chronique. Conscient de sa situation, il peine à garder espoir. Au moment de l’étude, il faisait partie des participants suicidaires.

 

Évidemment, ces observations nécessitent d’être corroborées avant que l’on puisse parler d’une quelconque tendance. Aussi, il importe de mentionner que des participants se sont montrés critiques et réalistes par rapport à ce qu’ils vivaient sans pour autant que cela ne se reflète par de la détresse ou des idées noires. Ceci étant dit, gardons à l’esprit qu’un meilleur contact avec la réalité ne mène pas nécessairement à une amélioration du vécu subjectif.

 

Qu’en est-il du côté des résidents de la Chrysalide? Certes, nous n’avons pas effectué d’étude formelle auprès d’eux, ni employé la même grille d’entrevue afin d’attester des impacts et des stratégies. Néanmoins, divers exemples recueillis au fil des années nous permettent de retrouver non seulement des signes de pièges, de pertes et d’humiliation, mais aussi de nombreux exemples de contenus organisés et flottants. Ici encore, je devrai être bref. Pour les besoins de ma présentation, je donnerai seulement des exemples du sentiment de piège.

 

Plus précisément, une de nos résidentes dispose d’une excellente autocritique; son discours au sujet de la maladie est organisé et cohérent : elle se sait « malade » et réalise le rôle de sa médication dans son adaptation actuelle. Par ailleurs, elle est tout à fait conscience de la stigmatisation dont sont parfois victimes les personnes diagnostiquées d’un trouble mental. Ainsi, dans sa démarche de réinsertion professionnelle, elle met tout en œuvre afin de cacher ses difficultés. Par exemple, elle camoufle le fait qu’elle demeure dans une communauté thérapeutique (donc une ressource pour personnes souffrant de troubles mentaux). Elle se sent bloquée, piégée par sa maladie, car elle croit, à juste titre, qu’on n’accepterait pas une ex-psychiatrisée dans plusieurs milieux professionnels. Cette même résidente rapporte que retourner vivre dans son pays d’origine, bien qu’un désir, n’est pas une possibilité pour elle, car les traitements psychopharmacologiques y sont rarissimes. Toutefois, même si le sentiment d’être piégée est lié à de la déprime et du découragement, mentionnons qu’elle persiste dans sa démarche de réinsertion.

 

Comme autre exemple du sentiment de piège, mais du côté d’un résident ayant une perspective de l’intérieur de la maladie, nous citerons le cas d’un jeune adulte qui croit fermement purger une peine d’emprisonnement à la Chrysalide. Selon lui, le gouvernement l’a condamné à vivre en résidence surveillée pendant 10 ans à cause d’un délit qu’il aurait commis dans sa jeunesse; des ondes télépathiques permettraient de lui bloquer l’accès au monde extérieur. Dans son cas, le sentiment de piège est bien présent, mais il n’est pas déprimé outre mesure, sa sanction pouvant être levée à tout moment.

 

En bref, la prise de distance critique, le discours sur la maladie, observable à travers une bonne organisation du discours, est parfois accompagnée de détresse ou de colère. Il arrive également que l’autocritique mène au retrait, à l’isolement. Quant aux discours dans la maladie, bien qu’associé à un faible niveau de fonctionnement de même qu’à de l’angoisse, il est parfois signe d’une défense, somme toute efficace, quoi que coûteuse sur le plan de l’économie psychique. Par exemple, en ce qui concerne le résident qui ne peut sortir à cause des ondes émises par le gouvernement, son fonctionnement est certes entravé, mais la déprime est faible. D’ailleurs, mentionnons que ce même résident, à chaque fois qu’il s’est montré sous un jour moins délirant, avec une bonne autocritique par rapport à sa psychose, nous est apparu gravement déprimé, démuni face au constat de la perte de son potentiel intellectuel et créatif.

 

 

 

Réification vs Subjectivation

 

Nous en venons donc à la même conclusion, que ce soit en regardant du côté des participants APPH que de celui des résidents de la Chrysalide : s’il existe un point de référence utile lorsque vient le temps de comprendre les impacts de la maladie et les stratégies déployées, c’est celui du vécu subjectif, et ce, que l’individu soit ou non considéré comme en « bon contact avec la réalité ». À l’inverse, le pire écueil à éviter est celui de partir de notre point de vue d’observateur et d’y rester. Direz-vous que je ne vais que statuer de l’évidence? Pourtant, nous entendons souvent un discours réifiant chez les intervenants en santé mentale. En effet, que ce soit au cours de l’évaluation initiale que du suivi, la situation du patient tend à être appréciée en fonction de critères externes et normatifs. Non seulement ce biais est-il sujet à fournir un portrait erroné de la souffrance vécue, mais il nuit également au processus de reconstruction identitaire de certains patients.

 

 

 

Comment favoriser l’émergence du sujet?

 

Nous avons déjà abordé la question de l’implantation du sujet psychotique dans un espace symbiotique, celui de la communauté thérapeutique, en vue de son individuation future (L’Archevêque & Bourgeois-Guérin, sous presse). Selon nous, cette implantation implique d’accueillir le sujet (et son délire), et de l’aider à instaurer progressivement des repères spatiaux et temporels dans un univers subjectif qui en est dépourvu. Tel le nourrisson qui, pour développer un ancrage dans la réalité, doit passer par des états successifs de frustration et de gratification pulsionnelles, le résident devra tolérer les contraintes du lieu, ses règles, son cadre. L’inconfort surmonté permettra au sujet d’advenir, d’exister.

 

Cette première étape est fastidieuse et incertaine, car la temporalité – bien qu’essentielle à l’ancrage avec la réalité – est un séisme pour le repère fragile du sujet étant donné la frustration pulsionnelle qu’elle implique. D’ailleurs, les résidents nous font régulièrement part de leur difficulté à supporter le temps qui passe. Par exemple, un de nos résidents a pris appui sur un scénario de jeu vidéo pour nous exprimer la fantaisie d’être cryogénisé afin que s’écoulent sans lui quelques années difficiles. Ne pas vieillir, laisser le monde changer, échapper à l’érosion. Dit autrement, s’extraire du temps. Un autre résident a confié souffrir de voir les secondes se succéder sur l’horloge, d’entendre le tic tac incessant retentir dans ses oreilles. Le désir qu’il exprime, c’est de stopper l’horloge et, ce faisant, d’échapper à la mort. Et pourtant, il trouve les journées trop longues, voire interminables.

 

Gisela Pankow (1987, 2006) décrit la psychose comme un univers morcelé, un ensemble de continents éparses. La « structuration dynamique » qu'elle propose consiste, entre autres, à rapprocher et réunir ce qui semble avoir été désassemblé. Selon elle, le premier terrain àstructurer est celui de l'image corporelle, car c'est par l'acceptation du corps unisexuel quela temporalité est introduite, et qu'il sera possible, par la suite, d'entreprendre une analyse par la parole. Évidemment, chaque terrain est différent et exige une méthode adaptée à la nature des débris qui s'y trouvent.

 

En proposant de favoriser l’implantation du sujet dans l’espace symbiotique qu’est la communauté thérapeutique, nous invitons le résident à faire corps avec elle. C’est à travers ce corps primordial qu’il pourra apprivoiser le sien, sa chair et ses os. D’après Pankow, l'image du corps est définie par deux fonctions symbolisantes : la première concerne essentiellement la structure spatiale du corps en tant que forme (le corps est-il perçu comme complet?); la seconde concerne plutôt la structure comme contenu et sens (le corps est ici représentation ou reproduction). C'est donc un périlleux travail de reconstruction des structures symboliques du langage qui attend le thérapeute. 

 

À la Chrysalide, nous rencontrons cette problématique de l’image du corps lorsque des résidents sont confrontés au corps sexué, que ce soit le leur ou celui d’autrui. Si la réalité sexuelle semble le plus souvent exclue du champ d’expérience de nos résidents, il arrive que des événements suscitent sa présence. Nous pensons ici à une séance de magasinage lors de laquelle un résident a mis la main sur un manteau pour femme. Sa première idée était de le donner en cadeau à une intervenante, alors enceinte. Après réflexion, c’est à lui-même qu’il a songé l’offrir!

 

Quoi viser, une fois le corps suffisamment reconnu? La technique préconisée par Winnicott, et reprise par Pankow, auprès des individus psychotiques de tous âges est le jeu, défini comme « cet espace non érotique entre la symbiose et la séparation ». Demander à un patient de prendre de la pâte à modeler et d'en faire quelque chose permet d'accéder à cet espace de jeu. L'objet ainsi produit par le patient n'est pas dit transitionnel, car il n'est pas donné; il est créé. Quoi qu'il en soit, que nous parlions ou non d'objet transitionnel, le but est le même : aider la patient à symboliser.

 

Si nous n’avons pas encore mis en place de dispositif formel de jeu dans notre cadre thérapeutique, il est de plus en plus fréquent que nous prêtions la parole aux résidents afin qu’ils puissent faire des suggestions concernant le milieu de vie, et même le programme clinique de la ressource. Le plus souvent, l’invitation reste lettre morte, mais il arrive que nous soyons surpris. Par exemple, alors qu’un de nos résidents peinait à sortir d’une crise qui l’a mené à une quasi désorganisation, une discussion houleuse a eu lieu avec lui lors d’une visite. Invité à verbaliser son mécontentement, il s’est dit choqué que nous ne fassions jamais la cuisine pour eux, que cette tâche pénible leur incombait, de semaine en semaine. Sa plainte a été entendue et, depuis, les intervenants préparent périodiquement des repas, ceux des anniversaires des résidents. Des rituels festifs, certes, mais aussi d’importants marqueurs du temps qui passe. Nous, les intervenants, servons ainsi concrètement au maintien de cette fragile trame temporelle, celle qui rend visible la sénescence du corps. Et c’est lors de ces moments de transition que nous assistons à des pauses signifiantes, celles des résidents face à leur gâteau d’anniversaire : convives rassemblés autour de la table, bougis allumées, silence complet. Il est enfin venu le temps de faire un vœu.

 

 

 

 

Références

 

 

 

Birchwood, M., Iqbal, Z., Chadwick, P., & Trower, P. (2000). Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis: 1. Ontogeny of post-psychotic depression, The British Journal of Psychiatry, 177, 516-521.

 

 

 

Birchwood, M., Mason, R., MacMillan, F., & Healy, J. (1993). Depression, demoralization and control over psychotic illness: a comparison of depressed and non-depressed patients with a chronic psychosis, Psychological Medicine, 23, 387-395.

 

 

 

Iqbal, Z., Birchwood, M., Chadwick, P., Trower, P. (2000). Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis: 2. Testing the validity of a social ranking model, The British Journal of Psychiatry, 177, 522-528.

 

 

 

L’Archevêque, A. (janvier 2014). Impacts de la psychose sur l’adaptation individuelle. Colloque Perspectives sur la résilience individuelle et collective. Port-au-Prince, Haïti.

 

 

 

L’Archevêque, A., & Bourgeois-Guérin, É. (accepté). Manger ou être mangé : enjeux cliniques relatifs à l’incorporation dans l’intervention auprès de patients psychotiques adultes. Filigrane.

 

 

 

Pankow, G. (1987, 2006). L'être-là du schizophrène. Paris : Flammarion.

 

Rooske, O., & Birchwood, M. (1998). Loss, humiliation and entrapment as appraisals of schizophrenic illness: A prospective study of depressed and non-depressed patients, British Journal of Clinical Psychology, 37, 259-268.