Introduction

 

 

L’objectif de la présentation est de décrire l’expérience du programme de réadaptation psychosociale IPT («Integrated Psychological Treatment») menée auprès d’un groupe de patients schizophrènes de l’Institut Philippe-Pinel de Montréal (IPPM), un hôpital sécuritaire de psychiatrie légale.

 

 

 

Dans un premier temps, nous présenterons brièvement l’Institut Philippe-Pinel de Montréal, les unités de réadaptation où le programme IPT a été mené et les défis particuliers associés au projet. Dans un deuxième temps, nous décrirons le programme IPT et son application. Des témoignages de participants qui ont complété le programme IPT viendront clore cette présentation.

 

 

 

1. L’Institut Philippe-Pinel de Montréal (IPPM)

 

Créé en 1970, l'Institut Philippe-Pinel de Montréal est un hôpital psychiatrique sécuritaire de 292 lits répartis sur 15 unités qui offre une gamme complète de services spécialisés dans le traitement, la réadaptation et l’expertise psycholégale d'une clientèle psychiatrique considérée comme particulièrement difficile. Une particularité des adultes et des adolescents hospitalisés à l’IPPM est de présenter des comportements violents et dangereux. Par conséquent, il ne s’agit pas d’un hôpital ouvert sur la communauté comme le sont les autres centres hospitaliers du réseau de la santé québécois. Même à l’intérieur de l’hôpital, la circulation du personnel ou des patients n’est pas libre et est soumise à diverses mesures de sécurité (ex. unités fermées, cartes magnétiques pour ouvrir les portes, agents de sécurité, etc.).

 

 

Les deux unités de réadaptation où le programme IPT a été mené comptent chacune 21 lits. La quasi-totalité des hommes adultes hospitalisés sur ces unités a reçu un diagnostic de trouble mental grave et persistant. Il s’agit essentiellement de troubles schizophréniques, bipolaires ou schizoaffectifs selon les critères diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de l’Association américaine de psychiatrie. La durée d’hospitalisation sur ces unités de réadaptation est variable, mais se compte habituellement en termes d’années. Ces unités de réadaptation sont des unités fermées. Cela signifie que les entrées et les sorties sont contrôlées. Certains patients ne quittent jamais leur unité, mais d’autres peuvent circuler dans l’hôpital ou bénéficier de sorties dans la communauté selon les modalités de leur plan de traitement.

 

 

 

La mise en place du programme IPT au sein d’un établissement tel que l’IPPM présente un double défi.

 

Le premier défi consiste à appliquer l’IPT dans un milieu où la sécurité et le contrôle demeurent omniprésents. Bien qu’il demeure possible pour plusieurs patients de sortir de leur unité sans être accompagnés, ces derniers ne peuvent pas circuler librement dans l’hôpital ou bénéficier de sorties dans la collectivité sans avoir reçu une autorisation préalablede leur psychiatre. Sur l’unité, le manque de souplesse des règles et des horaires limite considérablement leurs possibilités d’action et leurs opportunités de faire des choix. Un tel contexte rend plus difficile la pratique quotidienne des différentes habiletés enseignées lors des séances IPT, mais également leur généralisation dans un environnement naturel.

 

Le second défi est lié au profil clinique des patients qui est généralement plus complexe que celui observé en psychiatrie générale ou communautaire puisqu’à leur(s) trouble(s) de santé mentale s’ajoutent bien souvent un trouble de la personnalité antisociale, un problème d’impulsivité et des comportements violents. La communauté dans laquelle nous tentons de réinsérer les patients hospitalisés à l’IPPM peut manifester une gamme de réactions face à ces personnes allant de l’indifférence jusqu’à la crainte, la méfiance, la peur, voire le rejet. Cette réalité accentue leur stigmatisation et leur isolement. L’étiquette «Pinel» peut être lourde à porter pour quelqu’un qui tente une réinsertion dans la communauté.

 

 

Avec le portrait que nous venons d’esquisser de l’IPPM et des patients qui y sont hospitalisés, l’idée d’offrir un programme intensif de réadaptation et d’en rendre compte dans un colloque consacré au devenir des communautés thérapeutiques peut paraître saugrenue.

 

Pourtant, un programme de réadaptation psychosociale comme l’IPT apparaît tout indiqué lorsque nous reconnaissons les limites de la pharmacothérapie à soutenir le processus de rétablissement des personnes aux prises avec un trouble mental grave. La médication demeure un élément essentiel et incontournable du traitement des patients hospitalisés à l’IPPM, mais cette forme de traitement doit être complétée par d’autres types d’interventions qui vont aider ces personnes à améliorer leurs capacités d’adaptation sociale, à développer un sentiment de compétence personnelle et à faire face aux situations de la vie quotidienne. D’ailleurs, depuis la fin des années 70, la réadaptation psychiatrique a beaucoup mis l’accent sur l’amélioration du fonctionnement social des personnes avec un trouble mental grave. Idéalement, nous souhaitons que ces personnes puissent, malgré leur maladie, faire partie de la communauté et exercer pleinement leur rôle de citoyen.

 

À notre avis, le programme IPT mené à l’Institut Philippe-Pinel de Montréal s’inscrit dans cette philosophie du rétablissement. Loin d’être une finalité, nous le situerions en amont du processus de rétablissement parce qu’il peut aider les personnes avec un trouble mental grave à prendre conscience non seulement des déficits et des lacunes généralement associés à ce type de trouble, mais aussi leur fournir de nombreux outils pour améliorer leur fonctionnement social et leur permettre de reprendre graduellement le contrôle de leur vie.

 

Cela étant, les réalités quotidiennes d’un hôpital sécuritaire de psychiatrie légale et d’une communauté thérapeutique sont très différentes. Cette évidence saute tellement aux yeux qu’il serait inutile de la décrire. Au-delà des dissemblances qui nous distinguent, nous croyons tout de même partager un objectif commun, soit celui d’aider les personnes souffrant de troubles mentaux sévères à se réapproprier un rôle de citoyen dans la cité.

 

Nos réalités étant différentes, nous devons recourir à des interventions différentes. La plupart des personnes qui arrivent sur nos unités de réadaptation ne pourraient pas vraiment vivre dans une communauté thérapeutique. Elles ne seraient pas prêtes à le faire et la communauté thérapeutique ne les accepterait pas non plus. Ce refus serait amplement justifié.

 

2. Description de l’IPT

 

L’IPT (Integrated Psychological Treatment), ou Programme intégratif de thérapies psychologiques en français, est un programme de réadaptation intensif d’orientation cognitivo comportementale qui a été conçu par l’équipe du médecin psychiatre Hans D. Brenner à Berne en Suisse en 1992 pour une clientèle souffrant principalement d’un trouble du spectre de la schizophrénie. Ce programme a pour objectif de permettre aux participants de fonctionner plus adéquatement et plus efficacement dans leur quotidien, et ce malgré la présence de déficits cognitifs importants.

 

L’IPT est un programme de traitement de groupe composé de six modules hiérarchisés et interdépendants. La durée totale du programme, qui varie en fonction du rythme d’apprentissage et d’intégration des participants, s’échelonne sur une période de 9 à 15 mois. Le groupe est constitué de 8 à 12 participants. Le programme se donne à raison de deux séances hebdomadaires de 90 minutes chacune. Ces dernières sont animées par deux thérapeutes dont les rôles sont bien définis. Les séances se déroulent dans un climat de respect, d’écoute et de soutien des participants.

 

Description des modules

 

Le premier module (différenciation cognitive) vise à exercer les fonctions cognitives de base (attention, concentration, mémoire, flexibilité mentale) par le biais de divers exercices simples (ex. cartes).

 

Le deuxième module (perception sociale) a pour objectif d’aider les participants à mieux observer et interpréter leur environnement. Des photographies et de courtes vidéos qui dépeignent des situations de la vie courante servent de médium dans ce module.

 

Le troisième module (communication verbale) permet aux participants d’exercer leurs habiletés de communication et d’écoute par le biais d’interactions simples.

 

Le quatrième module (habiletés sociales) poursuit le travail entrepris au module précédent en permettant aux participants de développer un registre diversifié de compétences sociales (demander, remercier, critiquer, etc.). Des situations de la vie quotidienne sont reproduites dans des jeux de rôles qui sont filmés puis visionnés en groupe.

 

Le cinquième module (gestion des émotions) vise l’identification des émotions et l’apprentissage de stratégies adaptées qui permettront de les gérer adéquatement.

 

Enfin, le sixième module (résolution de problèmes) porte sur l’apprentissage d’un processus efficace de résolution de problèmes. Les situations problématiques sont proposées par les participants et traitées en groupe.

 

Pour chacun des modules du programme, les exercices proposés suivent une gradation. Ils sont d’abord simples, concrets et neutres au plan affectif puis ils vont graduellement se complexifier et devenir plus abstraits et chargés au plan affectif. Les exigences en termes d’interactions sociales augmentent d’un module à l’autre.

 

L’attitude des thérapeutes va également changer en cours de programme. Lors des premiers modules, ces derniers parlent très lentement, répètent souvent les consignes et les informations et s’expriment d’un ton de voix neutre. Les différents échanges avec le groupe vont devenir plus «naturels» au fil du programme. La philosophie sous-jacente à l’IPT étant de permettre à tous les participants de vivre des succès, le rythme des séances et le choix des exercices fluctueront en fonction des capacités de chaque participant. Les thérapeutes encourageront les efforts et dédramatiseront les erreurs.

 

La version originale du programme IPT a légèrement été modifiée au Québec. La version québécoise comprend deux modules supplémentaires (vie quotidienne et projet de vie), des exercices de généralisation entre chacune des séances du programme, des sorties d’intégration ainsi qu’une remise de diplômes à la fin de chacun des modules. Les exercices de généralisation favorisent la consolidation des apprentissages hors séances alors que l’ajout des sorties d’intégration en fin de module permet aux participants d’exercer ces mêmes compétences, mais cette fois dans la communauté. La remise des diplômes vient souligner, quant à elle, la constance des efforts des participants.

 

 

3. Expérience de l’IPT à l’IPPM

 

 

Le programme IPT s’est déroulé du 3 novembre 2011 au 1^er août 2013 pour un total de 147 séances. Ces dernières avaient lieu dans un local situé hors des deux unités de réadaptation. Le nombre de participants a fluctué entre cinq et neuf durant le programme avec un noyau de base solide de six.

 

 

L’appréciation du programme IPT a été évaluée à partir d’un critère externe avant tout quantitatif (ex. présences des participants) et d’un critère interne plus qualitatif (ex. commentaires des participants).

 

3.2.1 Présences des participants

 

La stabilité du nombre de participants et l’assiduité aux séances suggèrent un réel investissement du programme. Mis à part deux abandons rapides en début de programme et un troisième à mi-parcours, le groupe est demeuré relativement stable. Les rares absences étaient généralement attribuables à des rechutes temporaires de l’état mental des participants.

 

L’aménagement de l’horaire hebdomadaire des participants peut être considéré comme un autre indice de l’investissement du programme IPT. Au début du programme, certains d’entre eux étaient déçus et mécontents que leur participation au groupe IPT les empêche de prendre part à certaines activités organisées sur les unités. Cette perception s’est totalement inversée en cours de programme. À la fin du programme, les participants préféraient venir au groupe IPT plutôt que de participer aux activités organisées par leur unité ou par l’hôpital. Ils cherchaient même des solutions de remplacement si le local de l’IPT n’était pas disponible. Enfin, un participant qui avait reçu son congé de l’hôpital depuis quelque temps a néanmoins tenu à faire la sortie d’intégration de fin de module avec le groupe.

 

3.2.2 Commentaires des participants

 

Tous les participants qui ont complété l’IPT ont apprécié leur expérience même s’il s’agit d’un programme long et exigeant. Ils ont mentionné avoir particulièrement aimé le déroulement des séances qui respectait leur rythme d’apprentissage. Ils ont souligné que les animateurs allaient lentement, qu’ils prenaient le temps de répéter les consignes, qu’ils renforçaient leurs efforts plutôt que les résultats et qu’ils dédramatisaient leurs erreurs.

 

À la fin de chacune des séances, les animateurs ont également demandé aux participants de compléter une feuille d’auto-évaluation sur laquelle étaient notés leur degré de participation, leur appréciation globale de la séance ainsi que le degré de difficulté des exercices pratiqués. À la question portant sur l’appréciation globale de la séance, les participants ont maintenu un degré de satisfaction très intéressant tout au long du programme, malgré la difficulté de certains exercices (Moyenne des participants : 3.88/5.00points).

 

Des chercheurs du Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal ont évalué le projet pilote de l’IPT mené à l’IPPM. Ils ont notamment rencontré les participants de l’IPT à différentes étapes du programme pour recueillir leurs commentaires. Leur rapport d’évaluation (Briand et al., 2014)¹ montre que le contenu de l’IPT a été grandement apprécié par les participants. Ces derniers sont d’avis que les apprentissages réalisés durant le programme vont leur être utiles pour la poursuite de leur réinsertion dans la communauté. Nous aimerions présenter quelques extraits de ce rapport d’évaluation qui donne la parole aux participants à ce programme de traitement.

 

De manière générale, les commentaires des participants indiquent que le programme IPT a eu des effets positifs sur eux-mêmes et leur mode de fonctionnement. L’IPT leur a permis d’exercer leurs habiletés et d’apprendre de nouvelles choses.

 

Ça vaut la peine de faire un petit groupe comme IPT puis de donner des « skills » (habiletés), des connaissances. J’ai appris beaucoup de nouvelles choses et puis j’ai appris à faire attention à des choses auxquelles je ne prêtais pas attention avant. (…) Ce sont toutes des affaires qu’une personne qui souffre de schizophrénie va devoir affronter dans sa vie à un moment. On est chanceux d’avoir eu ça, ces connaissances-là… Ça peut être long des fois. C’est une longue thérapie (…), mais c’est efficace.

 

Certains participants ont mentionné qu’ils prenaient davantage le temps d’observer une situation sociale avant de l’interpréter. Dans le doute, certains d’entre eux ont même développé le réflexe de valider leurs observations auprès d’autres personnes.

 

Supposons que je suis dans ma chambre et que j’entends quelqu’un passer dans le corridor. Là je l’entends dire telle affaire. Là je pense comme il faut. Est-ce vraiment ça qu’il a dit? Si ce n’est pas clair, je vais vérifier.

 

Les participants ont rapporté avoir amélioré leurs façons d’entrer en contact avec leur entourage. Les jeux de rôles les auraient aidés à avoir davantage confiance en eux-mêmes.

 

C’est plus facile de transmettre un message avec ces habiletés sociales là. Quand quelqu’un me dit : «Quoi? Quoi? » OK, je me reprends. Bon débit verbal, contact visuel. Ah, OK! Il comprend. Ça marche vraiment. On n’a pas fait ça pour rien.

 

Moi, je suis plus poli dans mes demandes. Mes demandes sont plus claires, plus adéquates. Parce qu’avant j’étais bête, mais je ne m’en rendais pas compte. (…) Depuis que je fais l’IPT, mes demandes sont plus claires, plus polies, je vais plus lentement. Des intervenants me l’ont fait remarquer. Ils m’ont dit : t’as fait de beaux efforts, t’es moins arrogant.

 

Les participants ont estimé avoir grandement amélioré leur capacité à gérer leurs émotions dérangeantes. Ils se disent moins envahis par ces dernières et davantage en mesure d’utiliser des stratégies efficaces pour les apaiser et retrouver un équilibre satisfaisant.

 

Supposons que je me sente triste ou frustré, je vais écrire, je vais aller en parler. Avant, je (ne) faisais pas ça parler. Je gardais tout ça en dedans. C’est la meilleure des choses que j’ai apprises avec l’IPT, ça m’a aidé énormément.

 

Avant l’IPT, quand j’étais anxieux, c’était très désagréable. Je m’isolais souvent. (…) Mais ce n’était pas la solution de m’isoler. Je pense qu’avec l’IPT, j’ai trouvé de bonnes stratégies. J’ai appris à ne pas stresser quand ça arrive. C’est normal que ça m’arrive. (…) Donc quand ça arrive, je mets en pratique les stratégies, et puis je sais que ça va passer et les stratégies vont m’aider.

 

Les participants ont mentionné que le processus de résolution de problème appris à l’IPT les aidait à établir des stratégies efficaces pour faire face aux problèmes du quotidien.

 

Pour moi, en tout cas, la résolution de problèmes (…) c’est quelque chose que j’ai appris à l’IPT et que je pourrai mettre en pratique quand je fais face à un problème. Et puis je peux l’appliquer n’importe où… par exemple, dans ma vie, je tombe sur n’importe quel problème difficile à résoudre. Je peux m’asseoir, je suis les étapes qu’on a vues ensemble. Je marque les solutions possibles puis je fais les «pour» et les «contre», puis vraiment je peux arriver à une solution. J’ai vraiment tout aimé en fait, mais [le module de] résolution de problèmes, c’était bien parce que dans la vie de tous les jours, il y a tout le temps des problèmes.

 

Tout le monde dit que j’ai changé sur l’unité. Je pense que j’ai changé aussi. Je suis plus actif, je suis plus social, plus… je participe plus aux conversations et puis je parle plus… ouais. C’est ça, davantage confiance en moi. On a plus confiance en soi.

 

4. Conclusion

 

Le programme de traitement IPT a été donné une première fois à l’IPPM auprès d’un groupe de patients de deux unités de réadaptation. Il a suscité un intérêt marqué et des commentaires très positifs en dépit de sa durée et de ses exigences. La formule et le déroulement de ce programme de réadaptation encouragent le développement d’un sentiment d’appartenance au groupe et la création de liens qui favorisent le soutien mutuel et l’entraide. L’IPT peut être envisagé comme un complément très intéressant à d’autres formes d’intervention individuelle (ex. pharmacothérapie, psychothérapie individuelle, accompagnement) ou de groupe (enseignement psychoéducatif, thérapie de groupe).

 

L’IPT cible précisément les problèmes communément rencontrés chez les personnes schizophrènes et leur permet d’acquérir les compétences nécessaires pour exercer leur rôle de citoyen dans la communauté. En améliorant leur sentiment de compétence personnelle et leur confiance en soi, elles sont davantage en mesure de prendre des décisions éclairées, d’élaborer des projets personnels et de participer activement à la vie communautaire. Les derniers modules de l’IPT sont particulièrement intéressants à cet égard parce qu’ils accordent une place de plus en plus grande aux intérêts, aux expériences individuelles et aux problèmes rencontrés par les participants. Les exercices deviennent de plus en plus personnalisés. Mentionnons qu’à la fin du programme IPT, quatre participants avaient décroché un emploi à temps partiel et qu’un cinquième était en voie d’obtenir un diplôme d’études.

 

La généralisation des apprentissages de l’IPT sur les unités de réadaptation nécessite une collaboration très étroite entre les thérapeutes du programme et les aides-soignants. La question des défis et difficultés découlant de ce partenariat n’a volontairement pas été abordée, mais pourrait faire l’objet d’une autre communication. Nous avons préféré mettre l’accent sur la présentation et l’évaluation de ce programme de réadaptation auprès d’une clientèle hospitalisée dans un milieu fermé.

 

Le programme IPT est actuellement offert à certains patients des unités de réadaptation comme complément à leur plan de soins individualisé. Des efforts importants sont aussi déployés afin d’intégrer les principes de base de l’IPT à l’ensemble de la programmation clinique de ces unités. Ces principes pourraient guider la mise en place d’activités thérapeutiques ciblées pour chacun des patients. Comme les aides-soignants qui travaillent sur les unités de réadaptation ont déjà des contacts étroits avec les patients hospitalisés, nous pensons qu’ils peuvent non seulement favoriser la généralisation des apprentissages faits durant les séances d’IPT pour ceux qui suivent le programme, mais qu’ils peuvent aussi ajuster leurs interventions avec les patients de l’unité qui ne sont pas encore prêts à suivre le programme. Dans un tel contexte, l’ensemble des patients pourrait bénéficier des répercussions positives de l’IPT, ce qui leur permettrait de développer de nouvelles compétences et ainsi de reprendre plus efficacement et plus rapidement une vie citoyenne active.