Psychiatre, Responsable du « Pôle Psycho-Social », ASM13 PARIS.

Psychologue clinicienne, Analyste de Groupe, C.M.P Philippe Paumelle, ancienne Psychologue au Foyer de Post Cure Gerville, ASM 13 PARIS.

L'histoire de la création de notre communauté.

Bonjour, nous allons vous parler de notre travail à l'ASM13, comme une action dans le champ des communautés thérapeutiques dans le contexte particulier de la psychiatrie de secteur à la francaise.

L’ASM 13 a un double budget, sanitaire et médico-social et organise pour la population du 13ème arrondissement l’activité de psychiatrie de secteur adulte et infanto-juvénile. Le budget sanitaire finance les actions de prévention, les soins intra et extra hospitaliers et la réhabilitation. Le budget du médico-social finance deux Maisons d’Accueil Spécialisées et un Accueil de Jour pour les autistes adultes. Le budget associatif prend aussi en charge huit appartements thérapeutiques. La majeure partie des activités se situe à Paris et une autre partie se situe en banlieue à Soisy sur Seine, à 40 km du dispensaire.

Notre intervention se situera justement à partir de l'Etablissement Hospitalier et Résidentiel l’Eau-Vive à Soisy sur Seine. Sur ce site, co-existent une MAS, un service d’accueil familial thérapeutique, deux foyers de post cure et deux services d’hospitalisation. Cinq parmi les huit appartements associatifs sont situés dans un périmètre de trois kilomètres autour du site.

Nous tenterons de montrer un travail bien spécifique à notre activité de psychiatrie de secteur : ramener un noyau dur de patients psychotiques hospitalisés sous contrainte depuis de nombreuses années, vers une autre communauté de vie.

La communauté ici sera vue dans l’optique où la situait Philippe Paumelle et les fondateurs du secteur psychiatrique en France, qui parlait de la psychiatrie de secteur comme une psychiatrie dans la communauté sociale, sur le modèles des Community Health Center fondés par Kennedy.

Ceux-ci se démarquèrent, par exemple, de Cooper et Laing, les antipsychiatres anglais qui parlaient de « violence de la psychiatrie ». Paumelle parlait de la violence dans la psychiatrie. Il proposait que les psychiatres prennent des responsabilités dans les établissements et en assument les risques, car l'institution sera le lieu où il s'agira de reconnaître et de traiter ces phénomènes de violence institutionnelle.

L'action des équipes psychiatriques du XIIIème est bien sûr une psychiatrie avant tout ambulatoire, autour du dispensaire, du club thérapeutique, de l’hôpital de jour, du Centre de Crise. Pour Paumelle, créer le secteur c’était exercer « la mise au monde du psychiatre », ce qui signifiait pour lui « une sortie définitive de la situation asilaire ».

L'hospitalisation s'impose pourtant pour un certain nombre des patients en crise, malgré les possibilités amplifiées de soins ambulatoires. Ce qui reste une grande difficulté c'est que la situation de psychiatrie publique ne permet aucune orientation différenciée des patients.

Le choix d'avoir installé un hôpital à 40km de Paris, laisse un héritage, qu’on pourrait voir chargé d’au moins deux paradoxes:

• Un paradoxe géographique :

« Travailler la psychiatrie de secteur comme une psychiatrie dans la communauté sociale des patients en assumant cet éloignement géographique»

• Un paradoxe idéologique :

« Travailler la désinstitutionalisation en partant d’une institution isolée, accueillant la frange des patients les plus graves »

Bien heureusement le travail de l'hospitalisation aboutit dans de nombreuses situations vers une sortie. La très grande majorité des patients traversent des périodes de crise et prennent le chemin d'un suivi ambulatoire. Ils devront peut-être à quelques reprises retourner à l'hôpital, mais pour autant, ils n’investiront pas celui-ci comme un lieu de vie.

Les patients au long cours

Il y a par contre une frange particulière de patients, caractérisés par la gravité des troubles et la persistance de la pathologie mentale. Nous reprenons ici la description clinique et psychopathologique qu'en a fait V Kaspambelis dans plusieurs travaux.

Ces patients présentent une désorganisation psychique qui persiste, avec une réponse médiocre aux différents traitements. Leur destructivité limite considérablement leur autonomie à l'extérieur de l'hôpital. Il s'agit des patients que Racamier nommait, « à évolution catastrophique », ce qui renvoie à l'ampleur de l'attaque de différentes fonctions psychiques.

D'autres patients n’en sont pas encore à ce stade d’évolution mais risquent de prendre ce chemin et de se retrouver dans une situation totalement bloquée.

Nous pensons à Victor qui vit un enfermement pratiquement en continu depuis six ans entre les Unités pour Malades Difficiles où il a passé quatre ans et le service fermé de l’hôpital. Il présentait il y a encore plusieurs années, une violence extrême à l’égard de sa famille d’abord puis à l’hôpital avec médecins et soignants. Victor, qui est bien plus stable depuis un an, est vu comme un bon candidat pour intégrer un des Foyers situés dans les murs. Pour cela on lui a proposé de participer à un des groupes thérapeutiques du foyer. Ce patient a refusé de sortir du service et d’effectuer les cinquante mètres qui le séparent de la salle d’activité. Il a pu verbaliser ce refus d’une sortie « partielle » en exigeant une sortie « totale » de la psychiatrie, comme il le réclame et comme c’est bien sûr irréalisable étant donné la gravité de ses troubles. Victor un type de fonctionnement « en tout ou rien » comme tant d'autres dont on dit qu' ils mettent en échec nos projets thérapeutiques.

Ce déplacement minuscule qui est demandé à Victor, porte une symbolique déterminante. L’espace dans lequel est cloîtré ce patient, le service fermé, est porteur d’une signification qui semble lui revèler la continuité de son existence. Son refus d'investir un autre espace démontre combien dans ce cas les limites du Moi se confondent avec les murs de l'hôpital. Chez ce type de patients l'éloignement de l’hôpital n’est possible que s’ils surmontent l’angoisse de se retrouver extraits du seul lieu où ils se sentent « réellement présents au monde ».

Pour Henri Maldiney, La « sphère de présence implique la communication directe, l’articulation intérieure du proche et du lointain ». Pour lui, le monde du schizophrène, est « un monde résolu qui se situe dans l’espace comme un monde immuable et clos ».

Les services fermés sont justement des espaces clos, ils peuvent devenir le lieu d'une emprise où le narcissisme, à la fois du patient mais aussi celui du soignant, est en jeu.

La situation initiale d’enfermement apparait parfois tout à fait indispensable dans certains états aigus. Ceci nous semble traduire une forme de surinvestissement bilatéral. Les murs sont vus par l'une ou l'autre des parties comme indispensables à l'établissement d'un contact. Ils servent, autant que le corps des soignants, d'assise narcissique au patient et offrent une solution tragiquement idéale au morcellement psychotique. Le risque est d'induire une dérive qui peut être vue comme ce que Racamier appelait une séduction narcissique de l’équipe sur le patient qui va générer un sentiment de culpabilité inconscient chez les soignants. Très rapidement ceux-ci s'en défendent en produisant des projets idéalisés et en déniant la part si pesante d’une proximité nécessaire avec le patient. Pour que l'enfermement laisse la place à un véritable contenant, il s'agit de travailler en profondeur les contre-attitudes des soignants afin d'éviter la mésaventure d'un enfermement mutuel qui parait interminable.

Anastasia TOLIOU

Comment comprendre la psychopathologie spécifique de tous ces patients qui nous montrent une très grande capacité à utiliser la situation hospitalière, tout en se montrant incapables de vivre dehors.

Dans sa description, V. Kapsambelis, soutient l'hypothèse selon laquelle il s'agit des patients qui ne semblent pas organiser leurs défenses à partir de l'existence du dipôle moi / objet. Contrairement au patient schizophrène délirant qui prend en compte l'existence de l'objet, s'en défend et le maîtrise en le transformant en « objet de délire », les patients dont il est question ici luttent contre l'existence même d'un objet en souhaitant préserver un fantasme de monade qui s'entendrait ainsi : si tu n'es pas moi, alors meurs et tant pis si je meurs avec ! Dans ce sens on peut dire qu'ils attaquent « toute forme de lien », car l'existence du « lien » est bien la preuve de la séparation, de la différenciation entre moi et objet.

S'ensuit une relation tyrannique imposée par le malade qui répond au sentiment vécu d’emprise institutionnelle, l'existence de l'objet étant insupportablement menaçant pour l’intégrité narcissique du patient. Les deux parties se tiennent alors dans une situation d'inséparabilité.

On risque de se retrouver devant ce que Ciccone appelle la violence du soin psychique : créer un système de tyrannie-soumission qui devient univers totalisant et qui uniformise la pensée ; Le risque c'est réduire la conception du psychisme au plus simple devant l'incompréhensible et le terrifiant de ce type de psychose.

Quel projet thérapeutique proposer ?

Cl. Queverdo souligne que dans ces cas, les esprits des soignants oscillent entre un hyper-protectionnisme empreint de crainte et un désir soignant de vouloir lâcher un patient supposé suffisamment autonome. On finit par constater que les soignants n'ont plus d'interlocuteur pour ce qui concerne les patients au long cours : une interaction entre soi et soi, à l'image du fantasme de monade. Ce qui fait respirer le fonctionnement mental ainsi qu'un système dans son ensemble c'est l'existence des topos-lieux, instances séparées. Travailler l'éloignement du service hospitalier, signifie introduire la notion d'un objet séparé du moi. Ceci passe par le déplacement de l'investissement psychique d'une équipe vers une autre, d'un espace vers un autre.

Il s'agit d'inventer des structures dont les « petites différences » avec l'hôpital représentent la nécessaire différenciation moi / objet.

La création des structures différentes, articulées avec les services d'hospitalisation, tentent de former un dipôle mettant en tension deux entités différenciées et amènant une conflictualisation nécessaire dans un système sous le risque de l’homogénéisation.

Un exemple de structure

Ce fut le cas de la création du Foyer de post cure Gerville en novembre 2002 dans l'enceinte du site. Un foyer dedans-dehors. Du côté des soignants de l'hôpital, il s'agit de penser une topographie qui s'élargit et qui instaure une temporalité : entre le dedans (hôpital) impossible et le dehors (rentrer chez soi) tout aussi impossible, ... créer un lieu du possible.

La capacité d'accueil est celle de 22 patients, le temps qu'on se donne n'est pas fixé à l'avance. La conception du soin et l'organisation qui en découle demande aux soignants de faire face à un certain paradoxe : ne pas pousser vers la sortie des personnes qu'on considère insortables afin de pouvoir imaginer une sortie.

Cela signifie que la structure accepte de devenir un espace d'appartenance pour le patient ce qui la différencie de l'hôpital auquel le patient appartient. Nous faisons l'hypothèse qu'en proposant au sujet une inscription à une forme de chez soi celui-ci peut solidifier son sentiment d'identité et éventuellement pourra imaginer de s'éloigner vers un ailleurs, en dehors des murs.

Au sein du foyer nous travaillons sur les trois grands axes qui caractérisent les patients à évolution catastrophique telle qu'ils ont été décrits plus haut : l'axe narcissique (restaurer le rapport à soi) , l'axe objectal (retrouver une forme de rapport à autrui) et l'axe temporel (se situer dans le temps afin d'avancer avec lui)

1. L'axe narcissique

Tout d'abord le rapport au corps. Le patient psychotique attaque son enveloppe corporel : vêtements déchirés, automutilations fréquentes. Il se colle au lit, aux murs. À l'hôpital, les patients chroniques dorment avec les mêmes vêtements, semblant ne pas différencier le jour et la nuit se créant ainsi une carapace nécessaire pour vivre.

Notre instrument de travail, les soins corporels et l'hygiène. Les soignants sont au premier plan, leur tâche principale quotidienne consiste à solliciter les patients à prendre soin d'eux-mêmes en stimulant un idéal du moi défaillant. Leur temps, contrairement à celui des infirmiers à l'hôpital, est en partie consacré à la création d'un miroir réfléchissant pour tous ces patients en manque de regard structurant.

Puis le rapport à la pensée. On observe chez les patients chroniques une attaque des contenants qui se traduit par une forme de désorganisation de la pensée. Pouvoir délirer c'est retrouver un ailleurs pour exister. Nos patients se retrouvent enfermés dans un monde désarticulé où pensées et affects ne prennent pas forme, ne serait-ce que de délirante.

Notre instrument de travail, la création de différents temps, articulés entre eux, où le patient est sollicité dans ses capacités de narration et de symbolisation : les entretiens psychiatriques hebdomadaires ou bi mensuels et le travail que le psychologue peut mener en individuel ou par le biais des groupes de parole. Dans tous ces espaces on tente de créer avec eux des trames narratives sur les événements et le vécu du quotidien en considérant tout changement minime comme significatif dans leur évolution.

2. L'axe objectal

Nous avons 22 enfants rois et il faut s'occuper de tout le monde ! Voilà comment un soignant traduit librement l'égocentrisme qui caractérise ce type des patients. La menace que l'autre représente se traduit dans un style de cohabitation très particulier : ils passent à côté de vous sans remarquer votre présence, leur regard semble transparent ou vide, le corps de leur voisin peut être traité comme un objet encombrant ou un objet utilitaire.

Notre instrument, les activités socio thérapeutiques conduites par les soignants ou la psychologue. Il s'agit de créer des espaces où tout le monde est obligé de « faire avec l'autre » : cuisiner avec.., marcher à côté de.., , s'opposer à... Dans ces espaces de vie commune on apprend (soignants et patients) à partager avec l'autre, on est obligé d'être contraint par le désir de l’autre et au final on introduit progressivement la notion de « plaisir à fonctionner avec autrui ».

3. L'axe temporel

Les soignants de l'hôpital le disent : avec les patients chroniques tout se répète inlassablement, comme une vie dans un éternel présent. Et puis cette répétition devient la constance qui manque intérieurement aux patients. Elle finit par user le soignant qui se tourne vers les patients entrants.

Au sein du foyer, nous avons à intervenir sur les deux axes de la temporalité

L'axe vertical : scander le temps de manière à créer un rythme qui alterne événements et temps vides.

L'axe horizontal : tenir dans la durée avec constance et continuité.

L'historicité ainsi revelée permettra au patient de reprendre des événements du passé, en étant inscrit dans le présent de pouvoir projeter un avenir.

...

Comment tenir dans le temps ? Est-ce possible d'éviter ce que nos collègues soignants de l'hôpital ont vécu, une forme de fatigue qui finit par devenir découragement profond, dépit, voire désarroi ? Il est important de pouvoir soutenir une dynamique d'équipe vivante et conflictualisée. B. Rosenberg soutient que « le conflit est le vrai repère du psychisme, le repère qui unifie et rassemble ».

• Quand les conflits n'apparaissent pas au sein d'une équipe qui travaille avec des patients psychotiques graves, des angoisses archaiques se cachent, restent muettes Nous avons alors intérêt comme le souligne Ugo Corino, à créer de différents espaces (réunions d'équipe, réunions cliniques, réunions d'écriture, réunions de synthèse) qui mettent en lien peurs et angoisses avec travail soignant.

• La encore il y a nous retrouvons le piège de l'homogénéisation. Dans toute réunion nous avons tendance à trouver des modèles de pensée, à parler sur la même longueur d'onde, à vouloir chanter à l'unisson. Les concepts peuvent aussi enfermer la verbalisation authentique. Nous avons tout à gagner en privilégiant au sein des réunions une chorale polyphonique, où chacun pourra trouver sa manière d'expliquer la maladie mental, en quelque sorte trouver sa voix, tout en faisant attention aux voix voisines.

Conclusion

De l'hôpital au foyer il s'agit de passer, pour tous les interlocuteurs du fantasme d'omnipotence et de la monade à l'interdépendance et la représentation du lien.

Du côté du travail hospitalier, avoir près de soi des structures comme le foyer de post cure permet d'imaginer un ailleurs qui met immédiatement un espace de respiration entre le corps soignant et le patient. Du côté du patient l'ouverture vers une structure différente amène un autre regard sur sa situation et le conduit souvent à développer un discours nouveau sur lui.

Bien sûr, dans les structures comme le foyer de post cure, on peut revivre l'enfermement de l'hôpital.

Le plus important dans notre travail sera d'être vigilant pour inventer de la différence et du mouvement là où les choses se figent et paraissent les mêmes.

Nous avons vu en effet les 10 dernières années, des patients qu'on disait « insortables », car semblant résider à l'hôpital, ont pu parcourir tout ce chemin pour enfin sortir de de l’Eau-Vive.

Sortir de l'hôpital, c'est réussir à se représenter un dispositif complexe à l'intérieur duquel existent des espaces de circulation et d'où on peut partir et revenir. Ceci revient à intérioriser une spatialité, une topique, à travers le mouvement d'aller vers et à travers la représentation des limites entrededans et dehors. Revenir vers une communauté de vie c'est créer des relations détournées de l'ambition médicale de guérison et soutenir l'espoir de relations vivantes.

Bibliographie

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